Optimaal interdisciplinair

De digitale ontwikkelingen zitten in een stroomversnelling, zo ook de digitale ontwikkelingen in de tandheelkunde. Digital Smile Design, digitale afdrukken en cad-cam-vervaardigde restauraties zijn enkele voorbeelden hiervan die ons werk nog interessanter en nauwkeuriger kunnen maken. Hierbij is het wel van belang dat we als professionals goed op de hoogte zijn van de mogelijkheden en onmogelijkheden van deze nieuwe ontwikkelingen om zo te zorgen dat we ze optimaal kunnen benutten. In dit artikel zal aan de hand van een casus worden ingegaan op de wijze waarop Digital Smile Design zo ideaal mogelijk kan worden benut om naar een voorspelbaar, minimaal invasief en duurzaam resultaat toe te werken. Door Maarten Bekkers

Het door Christian Coachman geïntroduceerde Digital Smile Design (DSD) is al enkele jaren een hot item in de tandheelkunde. DSD biedt ons in essentie de mogelijkheid om voor onze patiënten hun nieuwe glimlach (bovenfront) digitaal te ontwerpen, dit om te zetten naar een esthetische wax-up en last but not least een try-in een try-in bij hen.1 Op deze wijze kunnen we onze patiënt al bij aanvang van de behandeling tonen hoe hun ideale glimlach eruit zal gaan zien. Vanzelfsprekend draagt dit in grote mate bij aan de coöperatie, motivatie en het vertrouwen waarmee de behandeling uitgevoerd kan worden. Het is voor ons ook direct de uitdaging die we hiermee aangaan om het getoonde ontwerp te realiseren. Onze patiënt heeft door deze werkwijze een hoog verwachtingspatroon. Dit vergt een goede behandelplanning, zowel esthetisch als functioneel, en een nauwkeurige uitvoering daarvan door het volledige behandelteam.
Daarnaast geeft DSD ons als tandheelkundig professionals de mogelijkheid om een nauwkeurige faciale en dentale analyse uit te voeren, makkelijk te kunnen communiceren met het behandelteam gedurende de behandeling en bij elke stap te double checken of we nog op de goede weg zitten voor het beoogde resultaat.

Afspraak 1 – De kennismaking
De patiënt van deze casus, zelf tandarts, meldt zich bij ons voor een consult met als zorgvraag om zijn dentitie ‘op te knappen’, zowel in esthetische als in functionele (duurzame) zin (afbeelding 1) . In het verleden zijn vrijwel al zijn elementen voorzien van restauraties, kronen en/of endodontische behandelingen. Recenter is element 22 verloren gegaan en is ter plaatse een directe etsbrug vervaardigd, die al enkele keren losgekomen is. Door patiënt wordt expliciet aangegeven dat hij geen orthodontische behandeling wil.

Afspraak 2 – Informatie verzamelen
Met patiënt wordt een afspraak gemaakt om alle benodigde informatie te verzamelen teneinde een gedegen plan op te stellen: anamnese, extra- en intraorale examinatie, röntgenmateriaal, klinische foto’s, afdrukken voor gebitsmodellen en een beetregistratie in centrale relatie.
Met de verzamelde informatie gaan we aan de slag. De meest relevante informatie uit de anamnese en de examinatie wordt uitgelicht, röntgenfoto’s en klinische foto’s beoordeeld en we maken een Digital Smile Design. Op basis hiervan wordt tevens een faciale en dentale analyse uitgevoerd. De faciale analyse is op te splitsen in een analyse en profil, waarbij eenvoudige cefalometrische gegevens worden beoordeeld 2 en een analyse en face, waarbij wordt gekeken naar de verdeling van de gelaatsdelen en de symmetrie bij de patiënt. Bij de dentale analyse wordt gebruik gemaakt van de lijst met esthetische criteria, zoals deze door Magne en Belser samen- gesteld is.3

screen-shot-2016-11-21-at-21-05-57

Uit de faciale analyse in deze casus (afbeelding 2a) volgen geen opvallende zaken. Uit de dentale analyse (afbeelding 2b) blijkt dat de dentale mediaanlijn enigszins, maar minder dan 2 mm dus acceptabel, afwijkt van de faciale mediaanlijn en verder zijn er behoorlijk wat esthetische criteria die mogelijk- heden tot verbetering geven.

 

Het Digital Smile Design (afbeelding 3) wordt door de keramist omgezet in een esthetische wax-up (afbeelding 4) – nu nog conventioneel, in de nabije toekomst wellicht ook digitaal! Tevens levert hij een putty mal, zodat we de wax-up kunnen overzetten in de mond van de patiënt. Het is van belang dat bij de vervaardiging van de esthetische wax-up alleen materiaal wordt toegevoegd. Immers, als we elementen (deels) raderen is het onmogelijk om de mal over de nog onbeslepen dentitie van onze patiënt te plaatsen.

Afspraak 3 – Smile design try-in
Patiënt meldt zich na enkele weken weer in de praktijk, nu om een try-in te laten uitvoeren van het smile design. Dit is voor ons het moment dat we hem kunnen laten zien wat naar ons idee het meest ideaal haalbare esthetisch resultaat voor hem zal zijn. Kortom: D-day. Een geslaagde try-in betekent dat we een gemotiveerde patiënt hebben, die maar al te graag aan de slag wil gaan om het getoonde ook daadwerkelijk gerealiseerd te zien.
Onze patiënt is enthousiast over de try-in en geeft groen licht om door te gaan met het opstellen van een behandelplan. Door de keramist worden de modellen aan de hand van de lachlijn (occlusievlak) in de articulator gemonteerd, zodat een functionele analyse kan worden uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar de occlusie in centrale relatie, het traject naar maximale occlusie en de geleiding in het articulatietraject.
Bij onze patiënt is er een kort traject van occlusie in centrale relatie naar maximale occlusie, waarbij enkele premature contacten aanwezig zijn. Bij de laterale beweging vindt groepsgeleiding plaats, bij de proale beweging frontgeleiding. Daarnaast is er sprake van verdiepte curves, kruisbeet en end-to-end beet van enkele elementen, dentoalveolaire eruptie en crowding van het onderfront en we zien tandslijtage.
Op basis van de eerder verwerkte informatie en faciale, dentale en functionele analyse wordt de keuze gemaakt om een volledige reconstructie uit te voeren, waarbij de beet enigszins gelicht zal worden. Onder meer omwille van reproduceerbaarheid en het verkrijgen van een ontspannen positie van de onderkaak wordt dit alles in centrale relatie uitgevoerd.4 Een functionele wax-up wordt door de keramist uitgewerkt om als model te dienen voor het te behalen doel.

Afspraak 4 – Behandelplan en -traject bespreken
Enkele weken later meldt patiënt zich voor de definitieve planbespreking. Aan de hand van de zorgvraag, verzamelde informatie, analyses en wax-up is een diagnose en indicatie gesteld. Dit alles vormt de basis van het definitieve plan. Daarnaast wordt aan patiënt het behandeltraject voorgelegd (afbeelding 5), zodat hij weet welke afspraken nodig zijn om tot het eindresultaat te komen en hoe lang het complete proces zal duren.
Bij onze patiënt zal een volledige reconstructie uitgevoerd worden, regio 12 en 22 worden geïmplanteerd en voorafgaand aan dit alles worden de verstandskiezen die doorgekomen zijn nog verwijderd. Dit alles met als doel een duurzaam resultaat te bewerkstelligen, waarbij de basis gezond is en occlusale stabiliteit en anterior guidance aanwezig zijn.

screen-shot-2016-11-21-at-21-11-52

Uitvoering
Nu de functionele wax-up klaar is en patiënt geïnformeerd is met betrekking tot de behandeling en het behandeltraject kan, nadat hij zijn fiat gegeven heeft, (eindelijk) aangevangen worden met de uitvoering.
We starten met het op orde maken van de basis, in dit geval dus het verwijderen van de verstandskiezen. Vervolgens prepareer ik boven- en onderkaak en voorzie deze van tijdelijke restauraties (afbeelding 6a-b). Waar mogelijk prepareer ik partieel, waardoor de integriteit van de elementen zo min mogelijk in het geding komt en er minder kans bestaat op het ontstaan van pulpitis. De tijdelijke restauraties vervaardig ik aan de hand van de wax-up indirect; dit kan gewoon in de techniekruimte van de tandartspraktijk gedaan worden. Hiertoe wordt een alginaatafdruk uitgegoten in addictiesiliconen, vervolgens brengen we hier overheen een mal aan gevuld met tijdelijk restauratiemateriaal, bij voorkeur Integrity (Dentsply) gezien de sterkte en polijstbaarheid. Tot slot kunnen de verkregen tijdelijke restauraties voorzichtig losgemaakt worden van het siliconenmodel en afgewerkt worden (afbeelding 7c-d). De tijdelijke restauraties blijven in het geval van deze casus 1 maand in situ, zodat getest kan worden of alles comfortabel voelt, esthetisch naar wens is en functioneel voldoet voor patiënt (afbeelding 7e). Alleen de tijdelijke voorziening in het bovenfront zal 4 maanden in situ blijven in verband met de implantaten die dan rustig kunnen osseointegreren.
De implantaten regio 12 en 22 worden kort na het vervaar- digen van de tijdelijke voorzieningen geplaatst. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het immediaatprotocol, dat eerder door Staas & Groenendijk in TP gepubliceerd werd5 – met als grote verschillen dat regio 22 niet immediaat geïmplanteerd wordt en er geen immediate belasting plaatsvindt van de implanta- ten, aangezien er een adequate tijdelijke voorziening aanwezig is. Daarnaast is de processus alveolaris superior buccaal aangevuld met botvervangers voor meer volume.
Na een testperiode van een maand blijken de tijdelijke restauraties in boven- en onderkaak te voldoen voor patiënt. Om alles goed te kunnen communiceren met onze keramist wor- den afdrukken genomen van de goed functionerende tijdelijke voorzieningen en voeren we ter controle een vereenvoudigde DSD uit. Hiermee kunnen we nogmaals nagaan of de mediaanlijn hetzelfde loopt als in de planning en of het geheel in balans is. Ik ga vervolgens door met het perfectioneren van de preparaties en het nemen van afdrukken voor de definitieve keramische restauraties.
Twee weken later doen we een pas in biscuit; deze is be- doeld voor het checken van de pasvorm van de onderstructuren, de beet en de vormgeving van de elementen. Ook nu zou weer een DSD ter controle kunnen worden uitgevoerd, dit is in deze casus echter niet gedaan aangezien het bovenfront pas later omgezet wordt naar definitief. Enkele dagen na het passen ontvangen we de definitieve restauraties en kunnen we deze plaatsen (afbeelding 8 en 9).
Na osseointegratie van de implantaten, in dit geval namen we 4 maanden in acht, worden de implantaten vrijgelegd en wordt ook het bovenfront omgezet naar definitieve restauraties (afbeelding 10). Voorafgaand aan plaatsen gaat patiënt nog naar de keramist voor een afbakafspraak, waarbij de definitieve vormgeving en karakterisering van de frontelemen- ten in zijn aanwezigheid plaatsvindt.

Evaluatie
Met behulp van het Digital Smile Design en de functionele wax-up die voorafgaand aan de behandeling vervaardigd is, is het eenvoudig evalueren. We maken een foto van het eindresultaat en leggen hier overheen het Digital Smile Design zoals we dit enkele maanden eerder aan patiënt getoond hebben. Hieruit blijkt dat je, wanneer je op de juiste manier gedurende de behandeling gebruik maakt van digitale mogelijkheden, een goede planning en communicatie met collegae, voorafgaand aan je behandeling kan voorspellen wat het eindresultaat gaat worden (afbeelding 11a-e, 12). Voor je eigen werkplezier en voor het vertrouwen van je patiënt wel zo prettig!

Op verzoek van patiënt zijn de portretfoto’s onherkenbaar gemaakt. Speciale dank aan hem voor zijn toestemming om deze case te publiceren, aan Tristan Staas voor het implanteren en aan Michiel Wouters voor de tandtechnische bijdrage.
1 Coachman, Calamita. A tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. QDT 2012.
2 Remmelink, Kuypers-Jagtman. Gelaatsanalyse zonder röntgencefalometrie. Ned Tijdschr Tandheelkd 200; 107: 141-144.
3 Magne, Belser. Bonded porcelain restorations in the Anterior Dentition: A biomimetic approach. Quintessence, 2002.
4 Dawson. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. 2007.
5 Staas & Groenendijk. Immediaat implanteren (1). Tandartspraktijk, augustus 2016.

Maarten Bekkers (Radboud Universiteit Nijmegen) is restaura- tief tandarts (NVvRT) en prosthodontist (EPA). Hij is werkzaam bij Tandartsenpraktijk Staas & Bergmans in ‘s-Hertogenbosch. Daarnaast voert hij zijn eigen label, gaaf.care, waarbij op gestruc- tureerde wijze toegewerkt wordt naar voorspelbare, conserva- tieve en duurzame tandheelkunde.

04-11_dsd-v404-11_dsd-v4-2

04-11_dsd-v4-3

04-11_dsd-v4-4

04-11_dsd-v4-5

04-11_dsd-v4-6

04-11_dsd-v4-7