Esthetische behandeling met keramiek

De ontwikkeling van tandheelkundige materialen is in het afgelopen decennium in een stroomversnelling geraakt. Dit heeft er onder meer toe geleid dat de esthetische resultaten steeds natuurgetrouwer zijn, waarbij de behandeling zelf in toenemende mate minimaal invasiever is. Dit geeft tandartsen tot nu toe unieke mogelijkheden om tot een ideale materiaalkeuze en werkwijze te komen. Hieronder de beschrijving van de minimaal invasieve mogelijkheden met keramiek bij de behandeling van een bovenfront met diastemen. door Maarten Bekkers

VOOR TACO, 30 JAAR OUD, WERD EEN ESTHETISCH behandelplan opgesteld in verband met aanwezige diastemen in het bovenfront. Aan de hand van intraoraal onderzoek, klinische foto’s en studiemodellen werd de status geanalyseerd door tandarts en keramist samen. Er is sprake van diastemen in het bovenfront, lichte rotaties van element 13 en 23 en op het oog ‘onderontwikkelde’ frontelementen. Van element 11 en 21 zijn de incisale randen in composiet opgebouwd. Qua smile design wordt de meest interessante informatie gehaald uit de foto’s, daarnaast wordt uiteraard gebruik gemaakt van de modellen en informatie uit het intraoraal onderzoek. Bij de analyse worden de esthetische criteria in acht genomen, zoals door Magne en Belser gepubliceerd in ‘Bonded porcelain restorations in the anterior dentition’.

  1. De gingiva is gezond.
  2. De papillae zijn aanwezig.
  3. De asrichting van de elementen is naar behoren.
  4. De zenits (dit zijn de meest apicaal gelegen punten op de cervicale outline) liggen zoals gewenst: iets naar distaal ten opzichte van het midden.
  5. In het gingivaniveau is de gewenste balans aanwezig: als een rechte lijn wordt getrokken door de cervicale outline van de cuspidaat en de centrale incisief, ligt de cervicale outline van de laterale incisief aan beide zijden iets naar coronaal.
  6. Er is geen sprake van interdentaal contact.
  7. De relatieve verhoudingen van de tanden wijken af van de gouden standaard: beide centrale incisieven mogen iets breder zijn, beide laterale incisieven mogen iets langer zijn.
  8. Hiermee hangt samen dat de tandvorm niet consistent is: er is zowel een vierkant, als een ovaal en een driehoekig gevormd element aanwezig.
  9. Het tandkarakter is behoorlijk aanwezig, maar zal waar nodig opnieuw gevormd worden, waarbij de aanwezige kenmerken natuurgetrouw gekopieerd zullen worden.
  10. De oppervlaktestructuur is slechts in lichte vorm aanwezig op de frontelementen.
  11. De kleur van de tanden is vrij monochroom.
  12. De incisale randen van de elementen creëren een positieve curve ten opzichte van elkaar.
  13. Als de onderlip als parameter gebruikt wordt, blijkt dat beide laterale incisieven iets langer en naar incisaal breder mogen zijn. De 23 zou iets langer mogen zijn.
  14. De mediaanlijn loopt min of meer op de gewenste positie; verder ligt er nog een uitdaging om tot symmetrie van de lachlijn te komen.

Het uitgangspunt van de behandeling van Taco is het respecteren van het natuurlijke voorkomen van de dentitie, waarbij door toepassing van een minimaal invasieve methode een maximaal esthetisch resultaat wordt nagestreefd.

keramiekMB-1-4
Afb. 1-2 Situatie voorafgaand aan de behandeling, gebruikt voor analyse ten behoeve van het smile design.
Afb. 3-4 De try-in: element 23 mag nog iets meer lengte krijgen.

Wax-up

Op basis van de verzamelde gegevens uit de smile analyse maakt de keramist een wax-up. Hierbij worden de diastemen gesloten, de centrale incisieven iets breder en geprononceerder gemaakt en de laterale incisieven en element 23 iets langer. Daarnaast worden de verhoudingen en vorm van de elementen op elkaar afgestemd. Bij de vormgeving wordt rekening gehouden met de gezichtsanalyse van Taco.

Try-in

Het volgende bezoek van Taco aan de praktijk staat in het teken van de ‘try-in’. Met behulp van een puttymal wordt de wax-up in kunsthars overgezet in de mond van de patiënt. Het smile design is naar wens: de gekozen uitgangspunten voor de wax-up zijn zoals voorzien: Taco geeft groen licht voor de behandeling. Analyse van de klinische foto’s genomen bij de try-in leidt nog tot geringe verlenging van de 23 in de uiteindelijke vormgeving.
Tandarts en keramist spreken nu de behandeling door: materialen, volgorde van werken en last but not least de minimaal invasieve mogelijkheden. Besloten wordt om op element 12, 22 en 23 additionele facings van IPS e.max Ceram (nanofluorapatiet, Ivoclar Vovadent) te vervaardigen; de huidige tandvorm maakt het mogelijk om deze zonder preparatie er overheen aan te brengen en tevens de diastemen naar distaal (12 en 22) en mesiaal (23) te sluiten. Bij element 11 en 21 is minimale preparatie onafwendbaar, allereerst in verband met de aanwezige restauraties incisaal. Daarnaast is voor het aanbrengen van een additionele facing een incisale stop vereist, zodat een eenduidige wijze van plaatsing mogelijk is, en moet het mogelijk zijn om de keramiekdelen in de gewenste inzetrichting te kunnen plaatsen. Door de approximale vorm van beide frontelementen is het onmogelijk additionele facings aan te brengen in de juiste inzetrichting. Beide facings zullen in IPS e.max Press (lithiumdisilicaat, Ivoclar Vivadent) worden uitgevoerd, vervolgens wordt de geïndividualiseerde opbak in IPS e.max Ceram aangebracht.

Uitvoering van de behandeling

De behandeling zal in fasen uitgevoerd worden: in eerste instantie worden de additionele facings vervaardigd. Voorafgaand aan plaatsing hiervan worden de facings geprepareerd, tot slot worden de facings vervaardigd en geplaatst. De gewenste positionering van een additionele facing kan licht afwijken van de uiteindelijke positionering, reden waarom deze volgorde van de behandeling wordt aangehouden. Op deze wijze hoeft de tandarts het door de keramist geleverde werkstuk niet aan te passen. Preparaties en plaatsen van de werkstukken zullen onder vergroting met behulp van een loepbril worden uitgevoerd.

keramiekMB-5-10
Afb. 5-6 Additionele facings worden vervaardigd op de vuurvaste stompen.
Afb. 7 De additionele facings na wegstralen van de inbedmassa en na passend gemaakt te zijn op de vuurvaste stompen.
Afb. 8 De additionele facings klaar voor plaatsen, handgepolijst en geëtst door de keramist.
Afb. 9 Boormal met gaten voor het opmeten van de afname.
Afb. 10 Na preparatie van element 11 en 21 voor facings.

Eerste afspraak

Tijdens de eerste behandelafspraak wordt bij Taco een precisieafdruk van de bovenkaak genomen. Hiervoor gebruiken we Aquasil Ultra (Dentsply), een hydrofiele additiesilicone. De afdruk gaat naar de keramist voor het vervaardigen van de additionele facings. De afdrukken worden zorgvuldig uitgegoten tot een zaagmodel en twee vaste modellen. De vaste modellen dienen als mastermodellen voor de definitieve restauraties. Het zaagmodel wordt voorbereid voor duplicatie, uit de duplicaten worden de zogenaamde refractory dies, vuurvaste stompen, vervaardigd. Op deze stompen kan direct porselein worden opgebakken in de gewenste dimensies. Als de additionele facings klaar zijn wordt de inbedmassa onder het porselein met aluminiumoxide weggestraald. Vervolgens worden de ultradunne schildjes met behulp van contactkleurstof en fijne diamanten passend gemaakt op de mastermodellen en met de hand gepolijst. Tot slot worden de additionele facings geëtst met hydrofluoridezuur en zorgvuldig ingepakt: ze zijn namelijk zeer fragiel!

keramiekMB-11-14
Afb. 11 Na plaatsen van de additionele facings.
Afb. 12 Tijdelijke voorziening element 11 en 21 in situ (additionele facings nog niet afgewerkt).
Afb. 13-14 Close up van het eindresultaat. Met betrekking tot de additionele facings: als de elementen
droog zijn, is de overgang van element naar keramiek nauwelijks waarneembaar; als de elementen enigszins nat zijn, is er geen overgang zichtbaar.

Tweede afspraak

Twee weken na het nemen van de precisieafdruk meldt Taco zich weer, deze keer voor een langere behandelafspraak. Nadat de aangeleverde additionele facings gepast zijn, starten we met de preparatie van de elementen 11 en 21 voor facings. Ten behoeve van een minimale en gelijkmatige afname levert de keramist een boormal (dit is een dieptrekmal met enkele gaten voor het meten van de afname, zie afbeelding 9) en een puttymal die halverwege het buccale vlak is doorgesneden. De benodigde minimale ruimte voor de facings is ongeveer 0,6 mm: de minimale dikte waarin IPS e.max Press kan worden verwerkt is 0,3 mm, de geïndividualiseerde laag IPS e.max Ceram zal een dikte van ongeveer 0,3 mm krijgen. Aangezien de centrale incisieven iets geprononceerder zullen worden opgesteld, is een afname van slechts 0,3 mm noodzakelijk. Ter bescherming van de gingiva wordt gebruik gemaakt van een met Racestyptine (Septodont) geïmpregneerde retractiedraad 3×0.

Nadat de preps klaar zijn kunnen de additionele facings stuk voor stuk geplaatst worden. De facings worden voorbehandeld met fosforzuur ten behoeve van het verwijderen van smeerlaag en eiwitten na het passen, en ceramic primer. De elementen worden voorbehandeld met fosforzuur en bonding, die nog niet uitgehard wordt! Voor het plaatsen gebruiken we een vloeibaar opgewarmd direct composiet (Quadrant Anterior Shine, Cavex), wat met name ideaal is vanwege de polijstbaarheid. Een lichtuithardend composietcement zou hiervoor een goed alternatief kunnen zijn. Belangrijk detail is dat, om de additionele facing goed op zijn plaats te krijgen, het plaatsen gebeurt met vingerdruk onder licht trillen. Wanneer de additionele facings naar naar wens zitten, worden composiet en bonding uitgehard.

Na plaatsen van de additionele facings wordt bij beide centrale incisieven nog een geïmpregneerde retractiedraad 2×0 aangebracht, die vlak voor het omspuiten van de geprepareerde elementen wordt verwijderd. De afdruk wordt genomen met het eerder gebruikte afdrukmateriaal. Tot slot verzorgen we voor Taco een tijdelijke voorziening. Hiertoe is over de wax-up een doorzichtige siliconenmal vervaardigd. Nadat de elementen met de ‘spot etch’-techniek zijn voorbehandeld, wordt de mal lokaal gevuld met verwarmde composiet. Vervolgens wordt deze gepositioneerd en de composiet gepolymeriseerd – er is nauwelijks afwerking nodig. De nauwkeurige aansluiting van de tijdelijke voorzieningen op de gingiva zorgt ervoor dat de gingiva niet geïrriteerd is, wat weer een belangrijke bijdrage levert aan een voorspelbaar eindresultaat.

Derde en laatste afspraak

Wederom twee weken later meldt Taco zich voor de laatste behandelafspraak: vandaag worden de facings geplaatst. ’s Ochtends wordt door de tandarts de tijdelijke voorziening verwijderd, vervolgens meldt Taco zich bij de keramist voor een opbakafspraak. De basis voor de facings is in IPS e.max Press gemaakt op de modellen die vervaardigd zijn uit de tweede afdruk. Wederom zijn de afdrukken uitgegoten tot een zaagmodel en twee vaste modellen. Het vaste model dient als referentie voor de situatie van de gingiva en ten behoeve van een optimale afwerking van de contactpunten. Voordat Taco zich in de ochtend bij de keramist meldt zijn de 0,3 mm dikke basis facings voorbereid en voorzien van een eerste opbaklaag porselein. Dit eerste baksel wordt in de mond gepast, waarbij pasvorm, tandvorm en kleur worden gecontroleerd. Deze fase wordt daarnaast nog digitaal gefotografeerd en beoordeeld op het computerscherm. Een en ander gebeurt in samenspraak met de patiënt, zodat wensen en mogelijkheden direct besproken kunnen worden. Op basis van de analyse worden de facings aangepast, verder geïndividualiseerd, met een nieuwe laag porselein in de oven gestopt en opnieuw in de mond van de patiënt gepast. Deze stappen worden indien nodig enkele malen herhaald, waarna de geglansde facings op de hand afgepolijst worden om zo de natuurlijke en vereiste oppervlaktestructuur en glans te verkrijgen. Na ongeveer vier uur intensief werk worden de facings wederom geëtst met hydrofluoridezuur en zorgvuldig ingepakt. Bij terugkomst in de praktijk worden allereerst de facings gepast. Om te voorzien in een droog werkterrein worden rond beide centrale incisieven retractiedraden 2×0 aangebracht. Voorbehandeling van keramiek en elementen is dezelfde als de eerder beschreven methode voor de additionele facings. De preparatie ligt niet in dentine, waardoor gebruik van primer niet nodig is. Om tot een gelijke onderlaag onder de keramische restauraties te komen wordt ook hier voor cementatie gebruik gemaakt van verwarmde, licht gevulde frontcomposiet. Als de facings geplaatst zijn worden ze afgewerkt, zodat deze optimaal in de elementen overlopen. Dit gebeurt niet in dezelfde zitting als het prepareren en plaatsen, aangezien de elementen dan uitgedroogd zijn en kleurafwijkingen tot verkeerde afname kunnen leiden. Voor het afwerken wordt gebruik gemaakt van speciale polijstboortjes. Ik hanteer hiervoor de CeraMaster Finishing and Polishing set (Shofu), en speciale polijstpasta voor keramiek.

Het eindresultaat mag er zijn: de diastemen zijn gesloten, de beoogde verbeteringspunten zijn gerealiseerd en er zijn geen of nauwelijks overgangen zichtbaar tussen keramiek en element.

En het grootste compliment? Dat niemand Taco gecomplimenteerd heeft met het resultaat van de behandeling – althans niet spontaan… De natuurlijke look is behouden door de natuurlijke basisstatus te laten prevaleren boven esthetische perfectie.

De behandeling van Taco laat zien dat met keramiek minimaal invasief kan worden gewerkt waarbij prachtige resultaten worden bereikt. Daarbij is een goede behandelplanning onontbeerlijk, evenals een goede samenwerking tussen tandarts en keramist. Blijf jezelf uitdagen door gebruikmakend van de nieuwste mogelijkheden met minimaal invasieve technieken maximale resultaten te boeken.

Met dank aan Michiel Wouters voor zijn bijdrage.

tp-1302-04-09-keramiekMB_Page_1

tp-1302-04-09-keramiekMB_Page_2

tp-1302-04-09-keramiekMB_Page_3

tp-1302-04-09-keramiekMB_Page_4

tp-1302-04-09-keramiekMB_Page_5